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函館稜北病院総合診療科抄読会B面

毎週木曜日5:30PMから30分間、Clinical Problem-Solvingを素材にクリニカル・パールを拾い集めます。

第44回:"A Creeping Suspicion"

初めて知ったのですが、ヘルペスというのは、「這う」という意味のギリシア語に由来するのだそう。どんな組織でもそうですが、仲間外には通じない隠語を作りたがります。医学用語に関しては、その素材としてギリシア語ラテン語を用いることが多いわけです。ちょうど日本語が格式高く聞こえるように漢語を使って専門用語を作るのと同じことです。

Word Count:2805語 (Time:  16'22'', 171 wpm)

参加人数:4名

引用箇所

A 51-year-old woman was brought to the emergency department by her husband after the development of nonsensical speech, including confused word choices, difficulty naming objects, and perseveration with counting. Her orientation, comprehension, and speech patterns had fluctuated throughout the morning. Her husband noted that the day before presentation, she had reported headache, nausea, vomiting, and fatigue. No fevers were noted. She had no history of similar symptoms.

"confused word choices" には、"verbal paraphasia"という用語がありますが、内科医にとっては普通の言葉ではないので、上記の表現を用いたのでしょう。

Given the very high sensitivity of two successive qPCR tests, infection with HSV, VZV, or enterovirus is now even less likely. In addition, the patient has had no improvement in her speech. The workup should be expanded to include less common infectious processes that can cause CNS disease, including tuberculosis, cryptococcosis, toxoplasmosis, arbovirus infection, human herpesvirus 6 infection, cytomegalovirus (CMV) infection, and human immunodeficiency virus (HIV) infection. 

脳炎の原因としては、HSVが最もコモンなわけですが、それが陰性のとき、何を考えるのかということが挙げられています。

When the preponderance of clinical evidence points to a particular diagnosis and treatment entails minimal risk to the patient, especially if failure to provide treatment is associated with high mortality, empirical treatment is appropriate even as alternative diagnoses are being considered.

今回のケースで最も大切の事のような気がします。ある病気の可能性があってそれに対する治療のリスクが少なく、その診断が正しくて治療しなかった場合に死亡率が高ければ、経験的治療は適切であるということ。つまり、コンテキストにより正しさは変わり得るということ。

第43回:"After the Party's Over"

今回は、初めて私が参加せずに抄読会を開きました。それで、的はずれな投稿になるかもしれませんが、ご容赦を。

Word Count:3151語 (Time:  19'57'', 158 wpm)

参加人数:4名

引用箇所

The combination of anemia, thrombocytopenia, and acute kidney injury suggests a thrombotic microangiopathy (TMA) syndrome or, less likely, a rapidly progressive glomerulonephritis associated with thrombocytopenia, such as systemic lupus erythematosus or scleroderma renal crisis.

古典的HUSの三徴ですね。TTPの五徴のあります。

参考:"List of medical triads and pentads - Wikipedia"

The normal ADAMTS13 activity provides additional evidence against the diagnosis of TTP. With rare exceptions, patients with TTP have a severe deficiency of ADAMTS13 activity (typically <10%). The documentation of quinine-dependent antibodies supports the identification of quinine as the cause of the patient’s TMA.

ADAMTS13は、TTPの診断に必須ですが、コマーシャルベースでは検査できないようです。

第42回:"A Gut Instinct"

タイトルは、 "gut instinct" で「本能的直感」という意味があるので、腸結核と掛けたのでしょう。今回からどんな理由であれ、他の参加者にお伝えしたいことを3箇所選んで参加し、その理由をお話頂くというスタイルに変更しました。

Word Count:2684語 (Time:  17'58'', 149 wpm)

参加人数:6名

引用箇所

In a systematic review that included 15 studies conducted in high-income countries, health care workers had a median annual risk of pulmonary tuberculosis infection of 1.1% (range, 0.2 to 12), as compared with a risk of 0.1 to 0.2% in the general population.

この部分を多くの先生が挙げました。

しかし、実際感染した場合は、「史記 南越伝」に「因禍為福、成敗之転、譬若糾纆(禍によりて福となす、成敗の転ずること、譬れば糾える纆のごとし)」とあるように、ガツガツせず、ちょっとした休暇と考えてみてもいいかもしれません。

 

 

第41回:"Gotta catch’em all! Pokémon GO and physical activity among young adults: difference in differences study"

今回は、クリスマスということもあり、BMJのクリスマス記事から「ポケモンGO」ネタ。

http://www.bmj.com/content/355/bmj.i6270

Word Count:2281語 (Time:  14'32'', 157 wpm)

参加人数:4名

感想:

  • ネタはふざけているが、差分の差分分析を使った真面目な研究。なんと言っても、ソーシャルキャピタルで高名なイチローカワチ先生が名を連ねている。
  • ポケモンGO」は、歩行を促す効果はあるが、WHO推奨の半分程度で、持続期間も6週間と限定的。
  • i-Phone6利用者が対象という時点でバイアスがかかっている気がしますが、クリスマス記事に目くじらを立てるのも大人気ないでしょう。
  • 日本では、「人の噂も七十五日」と言いますが、アメリカ人は日本人より飽きっぽいのかしらん。(実際、身近にまだ頑張ってやっている方が複数いらっしゃいます!)

第40回:"A Tight Predicament"

タイトルの、"tight" は、"stenosis" に通ずるのでしょうか?それにしても、"predicament" の意味が覚えづらい。語源で考えると、「前もって言われていたこと」のような意味のはずなので、(言ったこっちゃない)苦境みたいに派生したのでしょうかねぇ。

Word Count:2901語 (Time:  14'03'', 206 wpm)

参加人数:6名

クリニカル・パール:

  • Pregnancy is a hypercoagulable state, making pulmonary embolism a special consideration.
  • In this regard, her country of origin is notable, because it suggests a risk of Chagas' disease, rheumatic heart disease, or both. Rheumatic heart disease is associated with a childhood history of fever and arthralgias. She should be asked specifically about childhood illnesses.
  • Adequate fetal oxygenation requires a maternal partial pressure of arterial oxygen (PaO2) of 70 mm Hg or higher, corresponding to an arterial oxygen saturation of approximately 95%.
  • Fetal PaCO2 clearance by the placenta requires a gradient of approximately 10 mm Hg; to achieve this goal, the maternal PaCO2 should remain less than 45 mm Hg and the pH should be greater than 7.3.
  • Its prevalence is high in sub-Saharan Africa, south central Asia, and the Pacific Islands and in indigenous populations of Australia and New Zealand (range, 2.2 to 5.7 cases per 1000 persons).

感想:

  • 途上国では、まだまだ多い病気。MSの原因は、100%リウマチ性弁膜症ですから。一方、日本では診ることが少なくなって診断能力が落ちているかも。
  • 【CD-ROM付】ティアニー先生の心臓の診察 」によると、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブルはベルで聴く、聞こえる範囲は100円玉の大きさとのことで、聴診は難しい。むしろ、OSの聴取が大切とのこと。
  • エコーを当てて、僧帽弁の"hockey stick"を見つけるのも、有用。
  • シャーガス病とは?→Wikipedia

第39回:"Scratching Below the Surface"

タイトルは、scratch the face で、「〔物の〕表面を引っかく、表面に傷をつける、 〈比喩〉上っ面をなでる、表面的に論じる、〔研究・学習などを〕ほんの少し学ぶ[かじる]、 〔やるべきことの〕始まりにすぎない」などの意味があるそうで、"below"を加えることで、その裏を理解するということを言いたいのでしょう。表面抗原の"Surface"も含意しているのかもしれません。

Word Count:2709語 (Time:  18'12'', 149 wpm)

参加人数:4名+文書参加1名

クリニカル・パール:

  • Most cases of HSV type 1 meningoencephalitis have characteristic T2-weighted hyperintensities and restricted diffusion involving the temporal lobes by this stage of the illness.
  • Autoimmune processes account for at least 20% of all cases of encephalitis.
  • Surface antibody–related syndromes leading to encephalitis can be caused by autoantibodies to a variety of surface antigens, including NMDAR, AMPAR, contactin-associated protein–like 2 (CASPR2), leucine-rich glioma inactivated 1 (LGl1), glycine receptor, and gamma-aminobutyric acid receptor (GABA-R).
  • Antibodies to intracellular antigens (such as Hu, CV2, Ri, amphiphysin, CRMP5, Yo, and Ma2) can also cause encephalitis and are also frequently paraneoplastic.
  • The diagnosis of anti-NMDAR encephalitis is based on clinical presentation and is confirmed by the detection of antibodies in the CSF. Serum antibodies are frequently present, but negative tests are reported in nearly 15% of patients and should not deter treatment in cases in which clinical suspicion for the disease is high.

感想:

  • こんなに激烈な症状なら中規模病院への受診、搬送はないかも。
  • 覚え方は、「憑依には蘭僧のナンマンダ」なんてのはどうでしょう?
  • YouTubeでインドの少女の症状動画が公開されているようです。

    www.youtube.com

     
  • 「脳に棲む魔物」(Brain on Fire) というタイトルでニューヨーク・ポスト記者の罹患・回復の記録した本が日本語に訳されているようです。
  • 上記本を映画化したものが、今年9月14日公開されたそうです。来年にはDVDやAMAZONプライムで見れるようになるかもしれません。

ドラッカー読書会と我々の抄読会

  右に載せた本の著者吉田麻子さんの出版記念講演に出かけてきました。私自身は、別にドラッカリアンというわけではありません。むしろ最近まで名前を知ってはいたものの、単純に「効率主義者の神」くらいの認識でした。その認識を変えてくれたのが、安富歩先生の「ドラッカーと論語 」で、単純な経営学者ではないことを知ったことが、今回の会に出向くきっかけになりました。さらに、その会場が、木田保造率いる木田組が建てた旧日露漁業株式会社の社屋だったニチロビルにあるMARUSENだったということもあります。

 肝心の会は、著者の講演に、ドラッカー読書会のデモ、懇親会と続きました。読書会は、函館でも、右掲本の下敷きとなったドラッカーの「ドラッカー名著集1 経営者の条件 」を素材に、みなで同じ部分を読んで、気になったところにラインを引き、読書会当日は、月1回3時間の時間で、各参加者がラインを引いたところを読み上げ、なぜそこにラインを引いたかを説明し、ファシリテーターがコメントするというやり方のようです。

 私達の抄読会の持続可能性(サステナビリティ)を高めるためのヒントになりました。今後、抄読会のなかで徐々にアイディアを提起していきたいと思います。