第40回："A Tight Predicament"

タイトルの、"tight" は、"stenosis" に通ずるのでしょうか？それにしても、"predicament" の意味が覚えづらい。語源で考えると、「前もって言われていたこと」のような意味のはずなので、（言ったこっちゃない）苦境みたいに派生したのでしょうかねぇ。

Word Count：2901語 (Time:  14'03'', 206 wpm)

参加人数：6名

クリニカル・パール：

• Pregnancy is a hypercoagulable state, making pulmonary embolism a special consideration.
• In this regard, her country of origin is notable, because it suggests a risk of Chagas' disease, rheumatic heart disease, or both. Rheumatic heart disease is associated with a childhood history of fever and arthralgias. She should be asked specifically about childhood illnesses.
• Adequate fetal oxygenation requires a maternal partial pressure of arterial oxygen (PaO2) of 70 mm Hg or higher, corresponding to an arterial oxygen saturation of approximately 95%.
• Fetal PaCO2 clearance by the placenta requires a gradient of approximately 10 mm Hg; to achieve this goal, the maternal PaCO2 should remain less than 45 mm Hg and the pH should be greater than 7.3.
• Its prevalence is high in sub-Saharan Africa, south central Asia, and the Pacific Islands and in indigenous populations of Australia and New Zealand (range, 2.2 to 5.7 cases per 1000 persons).

感想：

• 途上国では、まだまだ多い病気。MSの原因は、100％リウマチ性弁膜症ですから。一方、日本では診ることが少なくなって診断能力が落ちているかも。
• 「【CD-ROM付】ティアニー先生の心臓の診察 」によると、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブルはベルで聴く、聞こえる範囲は100円玉の大きさとのことで、聴診は難しい。むしろ、OSの聴取が大切とのこと。
• エコーを当てて、僧帽弁の"hockey stick"を見つけるのも、有用。
• シャーガス病とは？→Wikipedia

第39回："Scratching Below the Surface"

タイトルは、scratch the face で、「〔物の〕表面を引っかく、表面に傷をつける、 〈比喩〉上っ面をなでる、表面的に論じる、〔研究・学習などを〕ほんの少し学ぶ［かじる］、 〔やるべきことの〕始まりにすぎない」などの意味があるそうで、"below"を加えることで、その裏を理解するということを言いたいのでしょう。表面抗原の"Surface"も含意しているのかもしれません。

Word Count：2709語 (Time:  18'12'', 149 wpm)

参加人数：４名＋文書参加１名

クリニカル・パール：

• Most cases of HSV type 1 meningoencephalitis have characteristic T2-weighted hyperintensities and restricted diffusion involving the temporal lobes by this stage of the illness.
• Autoimmune processes account for at least 20% of all cases of encephalitis.
• Surface antibody–related syndromes leading to encephalitis can be caused by autoantibodies to a variety of surface antigens, including NMDAR, AMPAR, contactin-associated protein–like 2 (CASPR2), leucine-rich glioma inactivated 1 (LGl1), glycine receptor, and gamma-aminobutyric acid receptor (GABA-R).
• Antibodies to intracellular antigens (such as Hu, CV2, Ri, amphiphysin, CRMP5, Yo, and Ma2) can also cause encephalitis and are also frequently paraneoplastic.
• The diagnosis of anti-NMDAR encephalitis is based on clinical presentation and is confirmed by the detection of antibodies in the CSF. Serum antibodies are frequently present, but negative tests are reported in nearly 15% of patients and should not deter treatment in cases in which clinical suspicion for the disease is high.

感想：

• こんなに激烈な症状なら中規模病院への受診、搬送はないかも。
• 覚え方は、「憑依には蘭僧のナンマンダ」なんてのはどうでしょう？
• YouTubeでインドの少女の症状動画が公開されているようです。

  www.youtube.com

   
• 「脳に棲む魔物」(Brain on Fire) というタイトルでニューヨーク・ポスト記者の罹患・回復の記録した本が日本語に訳されているようです。
• 上記本を映画化したものが、今年９月１４日公開されたそうです。来年にはDVDやAMAZONプライムで見れるようになるかもしれません。

ドラッカー読書会と我々の抄読会

　 右に載せた本の著者吉田麻子さんの出版記念講演に出かけてきました。私自身は、別にドラッカリアンというわけではありません。むしろ最近まで名前を知ってはいたものの、単純に「効率主義者の神」くらいの認識でした。その認識を変えてくれたのが、安富歩先生の「ドラッカーと論語 」で、単純な経営学者ではないことを知ったことが、今回の会に出向くきっかけになりました。さらに、その会場が、木田保造率いる木田組が建てた旧日露漁業株式会社の社屋だったニチロビルにあるMARUSENだったということもあります。

　肝心の会は、著者の講演に、ドラッカー読書会のデモ、懇親会と続きました。読書会は、函館でも、右掲本の下敷きとなったドラッカーの「ドラッカー名著集1　経営者の条件 」を素材に、みなで同じ部分を読んで、気になったところにラインを引き、読書会当日は、月１回３時間の時間で、各参加者がラインを引いたところを読み上げ、なぜそこにラインを引いたかを説明し、ファシリテーターがコメントするというやり方のようです。

　私達の抄読会の持続可能性（サステナビリティ）を高めるためのヒントになりました。今後、抄読会のなかで徐々にアイディアを提起していきたいと思います。

第38回："Against the Grain"

タイトルは、「木目に逆らって」という意味の成句と「穀物に対する抗体」という病態生理を掛けたのでしょう。

Word Count：2633語 (Time:  18'36'', 142 wpm)

参加人数：４名

クリニカル・パール：

• Celiac disease is an autoimmune disorder that affects the small bowel and that is triggered by ingested gluten from barley, rye, and wheat..
• Celiac disease is also manifested outside the gastrointestinal tract. Rashes (e.g., dermatitis herpetiformis), arthralgias, neurologic and psychiatric symptoms, fatigue, and infertility can be presenting manifestations.
• The diagnosis is usually made on the basis of serologic screening, followed by a confirmatory small-bowel biopsy. The serologic test of choice is the IgA anti–tissue transglutaminase antibody assay, which is highly standardized, specific (94%), and sensitive (97%).

感想：

• 直球ケースでした。でも、有名な割には、診たことがなく、日本人での疫学は、どうなんでしょう？
• ジェローム・グループマン著「医者は現場でどう考えるか」は、何を食べても吐き出してしまう症状に苦しむ３０代の女性のケースで始まる。１５年に渡り３０人近い医師の診療を受けながら、「摂食障害」と見なされてきたが、先入観抜きで彼女の「物語」に耳を傾けた医師がセリアック病を診断し、彼女を救う。いかに人間が認知バイアスから抜け出すことが難しいかを示す好例である。
• セリアック病の名前が紛らわしい。（→「coeliac という単語はギリシャ語: κοιλιακος, koiliakos（腹部の）に由来しており、古代ギリシャにて本疾患を記述したとされるカッパドキアのアレタイオスの著作の翻訳に基づき、19世紀に導入された」らしい。）
• 肝心の検査が日本ではコマーシャルベースではないので、疑ったら、GFDを指導して、治療的診断ということになりそう。麺類、パン、ビール、醤油…を除去なんて、つらい。
• "Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know" に要点がまとまっている。
• ある資料によると、皮膚病変は、「肘、膝、臀部、肩、頭皮の伸筋領域に対称的に分布する強いかゆみを伴う丘疹小水疱性発疹である疱疹状皮膚炎を起こす。」とのこと。

第37回："Just a Cut"

タイトルは普通に訳せば、「ちょっと切っただけ」かもしれないが、ひょっとしたら「すぐ切るしかない」という意味も含意しているのかも。

Word Count：2792語 (Time:  18'03'', 155 wpm)

参加人数：３名＋文書参加１名

クリニカル・パール：

• The patient’s examination is very troubling, with all four Kanavel signs for infectious flexor tenosynovitis: flexor-sheath tenderness, circumferential swelling (a “sausage digit”), pain with passive stretch, and flexed posture.
• In cases involving seawater exposure with rapidly progressive infection or evidence of systemic involvement, vibrio species must be considered. Other waterborne infectious agents are much less likely to manifest the fulminant features that were seen in this case. Vibrio is a gram-negative rod that is typically found in warm saltwaters, although it has been isolated in waters as cold as 17°C.
• V. vulnificus infections can rapidly become fatal, progressing from an initial presentation of cellulitis, tenosynovitis, or necrotizing fasciitis to septicemia and death within 48 to 72 hours.

感想：

• 「上肢切断者の現状と動向 一 近畿地区におけるアンケート調査から一」という論文によると、上肢の切断の原因疾患として感染は２％を占めるに過ぎない。確かに多くはないが、自分の患者として巡り合う可能性はゼロではないことも確か。
• セレンディピティというか、先日参加したICD講習会において二人の演者がともにこの感染症について言及していた。「軽い蜂窩織炎のように見えて、自覚症状がひどく痛がるというギャップが特徴」と話されていた。
• NEJMのResident 360でも、パールがまとめられている。裏返すと、レジデントでも知って置くべき知識なのかもしれない。

第36回："A Chilly Fever"

悪寒戦慄，悪心，重度の頭痛を伴う発熱が 1 週間続いた 30 歳の男性の症例で、結論は「マラリア」でした。

Word Count：2792語 (Time:  16'20'', 171 wpm)

参加人数：５名

クリニカル・パール：

• In 2010, a total of 1691 cases were reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the largest number reported since 1980; P. falciparum, P. vivax, P. malariae, and P. ovale were identified in 58%, 19%, 2%, and 2% of cases, respectively.
• Given the patient's delayed presentation, years after presumed exposure, P. falciparum can be ruled out, since it does not give rise to relapses.
• Primaquine, the only effective drug against dormant hypnozoites, has not been approved by the Food and Drug Administration for primary prophylaxis, but the CDC endorses its use for prophylaxis in Latin American countries where P. vivax predominates, because the drug can prevent both primary attacks and relapses caused by all species that are a source of malarial infection.
• P. falciparum is resistant to chloroquine in most regions in which it is endemic and resistant to mefloquine in parts of Southeast Asia. In contrast, nonfalciparum malaria parasites do not have substantial resistance to mefloquine, and the distribution of chloroquine-resistant P. vivax malaria is limited, occurring primarily in Indonesia and Papua New Guinea.
• This patient's travel to Uganda merits consideration for infections that can be acquired in East Africa and are manifested long after acquisition. These diseases include malaria, tuberculosis, filariasis (although this infection is unlikely after short-term travel), visceral leishmaniasis, and Q fever. Malaria relapses are more likely to begin with rigors than are primary infections. The physical examination should focus on the liver and spleen (since hepatosplenomegaly can develop in association with malaria, visceral leishmaniasis, or Q fever), the lungs (particularly the upper lobe, which is often involved in tuberculosis), the heart (since pericardial rubs or murmurs can be detected in association with Q fever), and the extremities and the scrotum (since lymphangitis and lymphedema can develop in association with filarial fevers).
• In malaria, the febrile pattern is initially irregular but subsequently regularizes if a dominant brood of synchronously replicating parasites develops. Typically, the periodicity of fever is 72 hours with P. malariae and 48 hours with other species.
• The average time to relapse is approximately 9 months, but it can range from weeks to years.

感想：

• 旅行医学の分野では、まず除外すべき疾患だが、日本ではリソースの乏しさから診断の遅れが危惧される。（かえって途上国のほうがリソースが揃っているかもしれない。）
• 温暖化が進めば、沖縄、九州あたりで復興するかもしれない。
• 「研修医当直御法度」では、chillの程度を「 mild chills: 寒気：上着を羽織りたくなるくらい 、moderate chills: 悪寒：分厚い毛布を羽織りたくなるくらい 、shaking chills: 悪寒戦慄：分厚い毛布を羽織っていても全身が震えるくらい」と定義している。

第35回："D Is for Delay"

Diarrhea, Dermatitis, Dementia, Deathの４つのDで要約される疾患だが、Deathの前に診断のDelayがあるでしょうということをタイトルは指摘しています。診断のDelayはある意味、裕福な社会の副作用かもしれません。同シリーズの "Remembering the ABC's" でも指摘されていますが。

Word Count：2735語 (Time:  17'36'', 155 wpm)

参加人数：５名

クリニカル・パール：

• The absence of impaired vibration sense or proprioception makes diseases of the large, myelinated nerve fibers or dorsal column less likely.
• The absence of hyperreflexia, increased tone, sensory level, and distal motor weakness argues against a compressive myelopathy.
• Testing for cryoglobulinemia involves challenging logistics in terms of handling and processing the sample, so a false negative result is possible.
• The dermatitis of pellagra involves sun-exposed skin in a bilateral and symmetric pattern.
• One of the hallmark clinical signs is an eruption on the front of the neck extending into the region of cervical dermatomes C3 and C4, simulating a necklace (Casal's necklace).
• The classic symptoms and signs of niacin deficiency typically evolve at different intervals over time, rather than appearing simultaneously, making it harder for the clinician to see the pattern and apply diagnostic parsimony.
• However, once there is diagnostic momentum (the tendency for a particular diagnosis to become established over time across multiple providers without adequate evidence or verification), reframing the situation in each new encounter becomes more challenging, and previous solutions (in this case, antibiotic treatment for recurrent episodes of presumed cellulitis) become engrained.
• Patients with pellagra should also receive a high-protein diet and B-complex vitamins, since they frequently are malnourished and have other vitamin deficiencies.

感想：

• 徘徊の英語表現は、wanderingとか、walking aloneとか言う。さらに無目的性を強調したければ、aimlessを加える。
• ビタミンB3、C3領域の皮疹、D3の症状。